生產中的醫療控制與其侷限

官晨怡／陽明大學STS研究所博士後

近來又發生有關生產方式的辯論。

有鑑於台灣婦女在既有醫療環境中缺乏生產自主性，助產團體與婦女團體試圖引入國外行之有年的「生產計畫書」作法，讓孕期狀況正常、生產風險偏低的產婦，選擇是否接受剪會陰、灌腸等醫療措施。經過長期推動，衛生福利部今年七月函請台灣婦產科醫學會擬定生產計畫書版本，並提供婦女團體之版本作參考。

婦產科醫學會強烈反彈，召開記者會，指稱此舉干預醫療專業、增加生產風險，並以「醫生，我要在廁所裡面生!!」為新聞稿標題，強調其荒誕。[1]產科醫師視嚴密干預為保障生產的基礎防線，想來並不陌生。2009年，一場針對剖腹產率過高舉辦的電視辯論會中，一位醫師代表在結論時，語帶驕傲地說，台灣剖腹產率是否過高並非重點，我國是母嬰死亡率最低的國家之一，可見台灣醫師「把婦女照顧得很好」。[2]

視醫療控制為面對生產的唯一辦法，為產科與整體社會文化長期交會的結果，自是難解。然而，當醫師視醫療為控制生產的有效作法，它在多大程度上能有效控制生產？對於醫療的侷限與矛盾，產科醫師並不陌生，這是他們工作中常碰到的問題。以下是我在研究中觀察到的例子。

為因應政策、壓低剖腹產率，產科醫師採取一套產前監控，例行性地為懷孕35周以上的孕婦測量骨盆與胎兒大小，評估她完成分娩的能力，並在懷疑剖腹產可能性偏高時，施行預先引產等「預防性干預」。對照自然生產運動(natural birth movement)將剖腹產盛行視為醫療過度主宰、主張降低干預，產科醫師採取更積極的控制，與其初衷背道而馳。

更重要的是，這套技術並無法真的讓醫師掌握剖腹產的機率。既有工具（如超音波）尚無法直接精準測出胎頭、骨盆大小，僅能做到間接測量，例如，以超音波讀出胎兒頭圍、腹圍與大腿骨長度，比對統計資料，換算成體重。

這套間接測量，誤差頗大，遠非理想工具。了解這一點，並未讓醫師停下這個產前監控，相反地，它被更為密集、且徹底地執行。比如說，即便測量落在合理範圍內時，醫師仍建議引產，因為「就怕超音波有誤差」。更甚者，部分醫師對潛在生產困難變得極敏感，在寶寶偏大時，直接建議剖腹產，包括一些向來以壓低個人剖腹產率為傲的醫師。

一來，根據這套作法，這些醫師相信胎兒大到一定程度，很可能以剖腹產收場，無需多花時間、力氣嘗試自然產；二來，這套監控讓醫師更加敏感於胎兒偏大 (即便未達醫學定義) 的風險，並在認定風險夠大時，建議開刀。不論哪個原因都顯示，加強監控以求減低剖腹產，很可能帶來反效果。

事實上，這套產前監控非台灣獨有，它在國際間已有不短歷史。在1978年或更早以前，胎兒過大被認定為生產意外的發生主因之一，「胎頭骨盆不對稱」也成為醫師產檢監測的重點。[3]澳洲與美國等國的產科至今仍採取此措施，然而，這套監控已經受到質疑。

首先，時代條件轉變下，「胎頭骨盆不對稱」已鮮少發生。不同於18、19世紀這個缺乏營養、疾病盛行、容易造成婦女骨盆腔畸形的年代，當代骨盆異常不是先天造成、就是車禍損傷，並不多見。[4]再者，根據助產士與民間生產改革團體，分娩過程中，骨盆會持續擴張，而胎頭也因適應產道而變形，是否會「胎頭骨盆不對稱」，產前無從得知，我跟門診時，也常聽醫師說到，「你看起來有機會自然生，但生之前都沒辦法知道」。換言之，許多醫師是在懷疑或擔憂的情形下，進行干預，根據這些團體引述的報告，為避免一個「胎頭骨盆不對稱」的意外，約莫會有3700個女人因被懷疑胎兒過大而接受剖腹產。[5]

藉由上述例子，我想強調的是，試圖以醫療控制生產時，難以擺脫的不確定，以及產科醫師於此的矛盾經驗。理想與現實間的巨大落差，會讓醫師重新面對醫療干預的意義，或是對科技控制更緊追不捨呢？

從現今醫師對「生產計劃書」的回應看來，答案恐怕是後者。

至於性別，它與醫療干預的相對關係始終在時空中移轉。麻藥用於生產，一度是婦女團體抗爭的結果，[6]現在則常是討論醫療化的例子：在新一波的反省中，也發現當自然產與餵母乳成為政策主流與理想母職象徵，某種程度上，已成為某些女性的壓力。[7]這些性別政治值得細細探尋，但在此之前，台灣女性連討論生產干預的正當性都還在建立中。

2014年9月電子報更多文章http://tw-sts.org/node/223