生產中的醫療控制與其侷限

官晨怡/陽明大學STS研究所博士後

近來又發生有關生產方式的辯論。

有鑑於台灣婦女在既有醫療環境中缺乏生產自主性,助產團體與婦女團體試圖引入國外行之有年的「生產計畫書」作法,讓孕期狀況正常、生產風險偏低的產婦,選擇是否接受剪會陰、灌腸等醫療措施。經過長期推動,衛生福利部今年七月函請台灣婦產科醫學會擬定生產計畫書版本,並提供婦女團體之版本作參考。

婦產科醫學會強烈反彈,召開記者會,指稱此舉干預醫療專業、增加生產風險,並以「醫生,我要在廁所裡面生!!」為新聞稿標題,強調其荒誕。[1]產科醫師視嚴密干預為保障生產的基礎防線,想來並不陌生。2009年,一場針對剖腹產率過高舉辦的電視辯論會中,一位醫師代表在結論時,語帶驕傲地說,台灣剖腹產率是否過高並非重點,我國是母嬰死亡率最低的國家之一,可見台灣醫師「把婦女照顧得很好」。[2]

視醫療控制為面對生產的唯一辦法,為產科與整體社會文化長期交會的結果,自是難解。然而,當醫師視醫療為控制生產的有效作法,它在多大程度上能有效控制生產?對於醫療的侷限與矛盾,產科醫師並不陌生,這是他們工作中常碰到的問題。以下是我在研究中觀察到的例子。

為因應政策、壓低剖腹產率,產科醫師採取一套產前監控,例行性地為懷孕35周以上的孕婦測量骨盆與胎兒大小,評估她完成分娩的能力,並在懷疑剖腹產可能性偏高時,施行預先引產等「預防性干預」。對照自然生產運動(natural birth movement)將剖腹產盛行視為醫療過度主宰、主張降低干預,產科醫師採取更積極的控制,與其初衷背道而馳。

更重要的是,這套技術並無法真的讓醫師掌握剖腹產的機率。既有工具(如超音波)尚無法直接精準測出胎頭、骨盆大小,僅能做到間接測量,例如,以超音波讀出胎兒頭圍、腹圍與大腿骨長度,比對統計資料,換算成體重。

這套間接測量,誤差頗大,遠非理想工具。了解這一點,並未讓醫師停下這個產前監控,相反地,它被更為密集、且徹底地執行。比如說,即便測量落在合理範圍內時,醫師仍建議引產,因為「就怕超音波有誤差」。更甚者,部分醫師對潛在生產困難變得極敏感,在寶寶偏大時,直接建議剖腹產,包括一些向來以壓低個人剖腹產率為傲的醫師。

一來,根據這套作法,這些醫師相信胎兒大到一定程度,很可能以剖腹產收場,無需多花時間、力氣嘗試自然產;二來,這套監控讓醫師更加敏感於胎兒偏大 (即便未達醫學定義) 的風險,並在認定風險夠大時,建議開刀。不論哪個原因都顯示,加強監控以求減低剖腹產,很可能帶來反效果。

事實上,這套產前監控非台灣獨有,它在國際間已有不短歷史。在1978年或更早以前,胎兒過大被認定為生產意外的發生主因之一,「胎頭骨盆不對稱」也成為醫師產檢監測的重點。[3]澳洲與美國等國的產科至今仍採取此措施,然而,這套監控已經受到質疑。

首先,時代條件轉變下,「胎頭骨盆不對稱」已鮮少發生。不同於18、19世紀這個缺乏營養、疾病盛行、容易造成婦女骨盆腔畸形的年代,當代骨盆異常不是先天造成、就是車禍損傷,並不多見。[4]再者,根據助產士與民間生產改革團體,分娩過程中,骨盆會持續擴張,而胎頭也因適應產道而變形,是否會「胎頭骨盆不對稱」,產前無從得知,我跟門診時,也常聽醫師說到,「你看起來有機會自然生,但生之前都沒辦法知道」。換言之,許多醫師是在懷疑或擔憂的情形下,進行干預,根據這些團體引述的報告,為避免一個「胎頭骨盆不對稱」的意外,約莫會有3700個女人因被懷疑胎兒過大而接受剖腹產。[5]

藉由上述例子,我想強調的是,試圖以醫療控制生產時,難以擺脫的不確定,以及產科醫師於此的矛盾經驗。理想與現實間的巨大落差,會讓醫師重新面對醫療干預的意義,或是對科技控制更緊追不捨呢?

從現今醫師對「生產計劃書」的回應看來,答案恐怕是後者。

至於性別,它與醫療干預的相對關係始終在時空中移轉。麻藥用於生產,一度是婦女團體抗爭的結果,[6]現在則常是討論醫療化的例子:在新一波的反省中,也發現當自然產與餵母乳成為政策主流與理想母職象徵,某種程度上,已成為某些女性的壓力。[7]這些性別政治值得細細探尋,但在此之前,台灣女性連討論生產干預的正當性都還在建立中。

2014年9月電子報更多文章http://tw-sts.org/node/223


[1] 〈廁所生?蹲著生?產婦契約搞花招 醫界怒批:荒謬難行〉,今日新聞,2014/7/24,參見http://www.nownews.com/n/2014/07/24/1336943

[2] 「台灣剖腹產比例世界第二!!準媽媽不愛自然產?剖腹挑時辰卡好命?生產迷思與制度缺失!」,公共電視,有話好說系列,2012/7/12。

[3] Parks, D Gene, and Harry K Ziel

1978 Macrosomia. A Proposed Indication for Primary Cesarean Section. Obstetrics &  Gynecology 52:407-409.

[4] American Pregnancy Association

2007 Cephalopelvic Disproportion (CPD) . Please see http://americanpregnancy.org/labornbirth/cephalopelvicdisproportion.html. Access: June 7th, 2013.

BellyBelly.com.au

2013 Small Pelvis? Here’s The Truth About Cephalopelvic Disproportion (CPD). Please see: http://www.bellybelly.com.au/birth/small-pelvis-big-baby-cpd#.UbNU2NiDFjr. Access: June 7th.

[5]  Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP.

1996 The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA. 276: 1480–6.

[6] Beckett, Katherine

2005 Choosing Cesarean: Feminism and the Politics of Childbirth in the United States. Feminist Theory 6(3): 251-275.

[7] Alison Phipps

2014 ‘Normal birth’ and ‘breast is best’: the neoliberalisation of reproduction. Cost of Living. Aug. 22th. Please see: http://www.cost-ofliving.net/normal-birth-and-breast-is-best-the-neolibe…

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